Appunti e spunti sulla questione psicosomatica.

Il mio contributo prende lo spunto dalla lettura di una recente pubblicazione ad opera di alcuni psicoanalisti di vari centri psicoanalitici europei, tra cui  Luigi Solano, che ha per titolo “L’esperienza del corpo. Un dialogo psicoanalitico sulla psicosomatica.” Ed. Franco Angeli, 2020.

Il pregio particolare di questo libro, a mio avviso, al di là della sua ricchezza di contenuti, è di aver fatto dialogare punti di vista di vari psicoanalisti con l’intento di promuovere un confronto tra le diverse posizioni espresse e di indicare un possibile percorso di ricerca nella clinica psicoanalitica delle malattie psicosomatiche. Viene infatti ribadito con forza che ciò che sta a cuore non è tanto una validazione di una tesi a discapito di un’altra, ma ampliare soprattutto la conoscenza su questo tema, lasciando sempre uno spazio aperto per nuovi e originali contributi .

Il coordinatore del gruppo, Jacque Press, espone in premessa quelli che appaiono le questioni fondamentali a cui si è cercato di dare risposta nel corso del lavoro del gruppo.

La prima questione riguarda la definizione di cos’è la psicosomatica. La risposta più immediata potrebbe essere che è una condizione definita da quei pazienti che soffrono di malattie psicosomatiche. Ma ampliando il concetto per comprendere i fattori che determinano e favoriscono tali condizioni cliniche, si potrebbe definirla come quel settore della clinica che si occupa dell’equilibrio psicosomatico dell’individuo e di un’indagine sul valore economico e/o simbolico della malattia somatica. Una terza questione riguarda se la prospettiva psicosomatica sostenuta è monistica o dualistica e da ultimo qual è il ruolo dell’oggetto e delle prime relazioni oggettuali sull’equilibrio psicosomatico.

Sulla scia di questa premessa ripercorrerò, sinteticamente, quelli che, anche in questo libro, appaiono essere i principali indirizzi teorico-clinici che sono alla base della ricerca nel campo della psicosomatica e ai quali gli autori del libro fanno continuo riferimento per la presentazione delle loro idee, all’interno di una rielaborazione creativa del pensiero di chi li ha preceduti.

Già in Freud c’è un primo riferimento quando parla del “misterioso salto dallo psichico al somatico. Nei suoi primi scritti egli differenzia infatti i sintomi corporei delle psiconevrosi, in cui l’isteria con i sintomi di conversione occupa il primo piano, dalle situazioni che chiama “nevrosi attuali”, nelle quali rilevava intense esperienze fisiche con una soverchiante ansietà, che come tali non potevano avere accesso alla mente, diversamente dai sintomi fisici di conversione isterica, espressione, invece, di un conflitto interno e che essendo repressi si manifestavano in una modalità fisica. Occorre segnalare che Freud nelle nevrosi attuali non considera alla loro origine un trauma né alcun significato simbolico nella forma che prendono; sono soltanto messe in relazione con una frustrazione libidica. Queste pertanto non rientrano nella possibilità di un trattamento analitico classico. Ferenczi aveva, invece, dato valore alla possibile gratificazione di una tensione libidica che non potendo essere elaborata poteva essere indirizzata ad un organo, ipotizzando così una “nevrosi d’organo”.

La psicosomatica, occorre ricordare, è stata studiata per la prima volta sistematicamente da Franz Alexander, collaboratore di Ferenczi, che ha fondato la Scuola di Medicina Psicosomatica a Chicago. Alexander ha tentato di mettere in relazione specifiche sindromi somatiche con specifici conflitti psichici e ha basato il suo lavoro su due principi teorici. Il primo, allargando il concetto di nevrosi d’organo, ha stabilito che soverchianti emozioni che sono fisicamente represse, sono trasportate lungo le vie del sistema nervoso autonomo agli organi. A causa di queste stimolazioni, come effetto si determina una forma di disordine funzionale in questi organi.

Il secondo principio è la teoria della specificità, cioè che specifiche emozioni e tipi di personalità portano a specifiche disfunzioni fisiche. In sostanza egli ha visto i sintomi somatici come espressione simbolica di conflitti psichici inconsci e la scelta della malattia in relazione ad un particolare tipo di conflitto. In realtà Alexander ha suggerito che ogni malattia fisica era psicosomatica, poiché essa implica necessariamente entrambi fattori fisici e psicologici. Ha elencato sette malattie che ha considerato malattie psicosomatiche classiche: asma bronchiale, ipertensione essenziale, ulcera peptica duodenale, enterite regionale, colite ulcerosa, gravi malattie, artrite reumatoide. In defitiva ricomprende le malattie psicosomatiche tra quelle suscettibili di trattamento psicoanalitico. Il lavoro di Alexander ha avuto una grossa influenza sui ricercatori successivi, in particolare sugli autori francesi, anche se la sua opera più importante “Fundamentals of Psychoanalysis and Psychosomatic Medicine è stato criticata dagli stessi per il dualismo tra mente e corpo che è stato proposto.

Vengo ora alle due principali scuole di pensiero sulla psicosomatica, che si possono individuare in quella che viene chiamata la Scuola di Parigi e in quello che è definito come indirizzo “Attachement Approch”.

L’indirizzo della Scuola di Parigi si distingue per i seguenti fondamenti teorici: considera una interazione tra mente e corpo e pertanto viene rifiutato il dualismo tra mente e corpo, senza entrare in merito alla differenza tra malattie del corpo e malattie della mente al punto che vengono trattate non solo quelle specificamente psicosomatiche, ma anche il cancro; si rifà ai principi economici e concetti di Freud, valorizzando il concetto di pulsione come concetto di frontiera tra il mentale e il somatico, cioè la rappresentazione psichica di uno stimolo che origina dal corpo e raggiunge la mente come una misura della richiesta fatta alla mente per un lavoro, in conseguenza della sua connessione con il corpo. Secondo gli autori di questa scuola, ci sarebbe una richiesta che viene dal corpo rivolta alla psiche, ma la risposta non può essere data se prima non viene interpretata dalla psiche. Se la risposta non viene, il corpo aumenterà con forza e quantità la sua richiesta. Questo incremento di energia all’interno dell’unità mente-corpo porta ad uno stato di tensione tale che richiede di essere scaricata in modo da restaurare la calma e l’omeostasi. Come si vede si dà un valore preponderante al fattore pulsionale nel determinare la qualità del funzionamento psichico. In linea con Freud, per scaricare la tensione l’individuo cerca un oggetto esterno che permetta la liberazione della tensione. Per Freud c’è una costanza della spinta pulsionale ed essa è legata costantemente alla richiesta di creare rappresentazioni psichiche. La scuola di Parigi si chiede cosa succede se c’è una discontinuità in questa spinta pulsionale o, in altre parole, quando la scarica di libido svuota l’Io. A questo proposito Freud aveva introdotto un altro elemento che viene ripreso da questi autori, cioè che il funzionamento psiconevrotico si sviluppa da tracce mnestiche derivanti da coinvolgimenti soddisfacenti con gli oggetti primari. Accade cioè che all’interno di una relazione gratificante con l’oggetto, la eccitazione endosomatica, che deriva da percezioni interne ed esterne della relazione con l’oggetto, è trasformata nella pulsione e quindi in una rappresentazione psichica, servendo quindi una funzione strutturante. Ci possono essere però alcune eccitazioni somatiche che non sono state trasformate dentro la pulsione e che pertanto non hanno avuto una inscrizione psichica, cortocircuitando così il soma.

Il termina non-nevrotico è visto dalla Scuola di Parigi come derivato da tracce sensoriali lasciate da un’esperienza di dispiacere e di di dolore, che non è stata pertanto trasformata in pulsione, rimanendo slegata e ai margini della psiche e del soma. Secondo la Aisemberg però un funzionamento non- nevrotico può coesistere con un funzionamento psiconevrotico. La somatosi sarebbe una manifestazione di questo funzionamento psichico non nevrotico ed è intesa come espressione di un genuino inconscio come opposto ad un inconscio rimosso del funzionamento psiconevrotico. Quando si verificherebbe la somatosi? Quando tracce sensoriali traumatiche non sono state trasformate e non possono essere convertite in pulsione e pertanto sono cortocircuitate dentro il soma. Queste tracce sensoriali sono preverbali, esperienze arcaiche che non diventeranno mai verbali.

Pertanto il processo di somatizzazione può seguire due vie: la prima attraverso la regressione, e in questo caso la somatizzazione che si verifica conduce alla ripresa di malattie somatiche che non minacciano la vita e dalle quali il paziente può riprendersi, come l’asma e la colite ulcerosa. Questo tipo di funzionamento sorge in individui il cui funzionamento è nello spettro nevrotico normale e accade quando c’è una irregolarità nel funzionamento mentale dopo una esperienza che sovraccarica il lavoro di legame dell’Io, come nel caso di un trauma. Tale sovraccarico libidico del funzionamento corporeo porta ad un sistema fisico super o sotto funzionante. La regressione a questo stato porta un temporaneo sollievo psichico e il paziente o potrebbe recuperare la sua abituale efficienza psichica poiché la situazione si risolve, oppure attraverso la terapia. La seconda via si verifica quando le pulsioni diventano slegate e le risultanti malattie sono abitualmente progressive e serie, come le malattie autoimmuni o il cancro, e potrebbe condurre a morte. Lo slegamento delle pulsioni avverrebbe in pazienti non nevrotici o che hanno sofferto un trauma psichico così severo che ha riaperto antiche e profonde ferite narcisistiche. In base a questo punto di vista viene affermato che non c’è un significato nella forma che il sintomo fisico prende. Si è più interessati, quindi, al tipo di funzionamento psichico che il paziente presenta. Il significato del sintomo viene piuttosto inteso come il risultato di una costruzione retrospettiva derivante dal lavoro terapeutico. Quindi ciò che interessa maggiormente è la sottostante struttura psichica del paziente che sviluppa sintomi fisici. A questo punto diventa di cruciale importanza trattare il concetto di “mentalizzazione”che è fondamentale averlo presente per la comprensione e per la scelta, come per la rinuncia del trattamento dei sintomi psicosomatici, cioè la capacità di rappresentazione psichica. Per la scuola di Parigi riporto il pensiero di Marty: la mentalizzazione è l’abilità della mente di fare un lavoro di interpretazione e di risposta alle richieste che vengono dal corpo. Nel descrivere inoltre il pensiero operatorio come la condizione in cui il pensiero è sprovvisto di vita fantastica, nelle malattie psicosomatiche si verifica una scarica della eccitazione psichica eccessiva nell’azione e nel terreno somatico in un modo che non ha significato simbolico. Oltre al pensiero operatorio i pazienti psicosomatici presentano una depressione essenziale e l’alessitimia. Mentre per la depressione essenziale c’è mancanza di desiderio piuttosto che presenza di tristezza e dolore, nella alessitimia c’è una incapacità a mettere in parole sentimenti sia positivi che negativi. In conclusione questi pazienti vengono considerati come avere una “speechless mind”.

L’altro importante indirizzo, quello dell’Approch Attachement si radica nella classica teoria di sviluppo dell’attaccamento (Bolby, Fonagy, Allen, Bateman Target). Per questi autori gioca un ruolo fondamentale la capacità dei genitori di rispecchiare e regolare gli stati emotivi del bambino e in tal modo si aiuta il bambino a trasformare la stimolazione emozionale in elementi psichici che possono essere pensati, nominati, comunicati. Questi scambi relazionali facilitano la maturazione del cervello dopo la nascita e influenzano le basi neurobiologiche e i sistemi di regolazione degli affetti; un sicuro attaccamento è quindi la premessa per sviluppare la capacità di mentalizzare corpo e affetti. Le origini delle somatizzazioni sarebbero, quindi, dovute a difficoltà sperimentate dal bambino molto precocemente nella vita, quando ancora la mente del bambino si sta formando. Diversamente dalla Scuola di Parigi che dà valore al legamento delle pulsioni istintuali e alla interferenza del dispiacere sullo sviluppo della struttura psichica e quindi della mentalizzazione, l’Approch Attachement si focalizza sugli aspetti dello sviluppo e intersoggettivi, con particolare riguardo al ruolo della madre nell’aiutare il bambino a sviluppare la capacità di tollerare e dare senso agli affetti. Una buona esperienza con l’oggetto primario permette al bambino di internalizzare l’espressione empatica del caregiver e sviluppare pertanto una rappresentazione secondaria del suo stato emotivo. Per il venir meno della funzione di contenimento e di funzione riflessiva da parte del caregiver, o per traumi durante l’infanzia, il bambino potrebbe sperimentare emozioni che sono debolmente connesse con immagini e parole e che pertanto vengono sperimentate come sensazioni somatiche. Per tale motivo i pazienti psicosomatici rientrano nel quadro di un “speaking body. In altre parole il corpo si assume il compito che dovrebbe essere della mente. A conclusione di questo excursus sui due principali orientamenti che evidenziano sostanziali differenze teoriche, occorre segnalare che entrambi considerano le malattie psicosomatiche come il risultato di deficit psichici, piuttosto che di conflitti intrapsichici, come nei sintomi nevrotici. Ma mentre la scuola di Parigi non attibuisce ai sintomi somatici un valore simbolico, i teorici dell’attaccamento sono propensi a vederlo. Il punto importante di incontro è che entrambe le scuole di pensiero pensano che lo scopo del trattamento è quello di aiutare il paziente a diventare interessato ai contenuti della sua mente, alle sensazione del suo corpo e alla relazione tra il corpo e la mente, così come esplorare la relazione transfero-controtransferale tra paziente e analista. Per concludere, tornando al libro a cui mi riferisco per questo contributo, ho colto innanzitutto che i vari autori, pur nelle loro diverse posizioni teorico-cliniche, hanno avuto il merito di farle dialogare in uno scambio critico ma sempre produttivo di nuove aperture di vedute sulla complessa questione della psicosomatica. Infine, mi preme sottolineare che un punto che viene sottolineato in modo ricorrente da tutti, è la presenza, nel soggetto che somatizza, di un fenomeno di sovraccarico energetico, sovraccarico che non può essere liquidato attraverso un imbrigliamento in una azione motoria o in una possibilità rappresentazionale. Ne deriverebbe perciò una soppressione o repressione della pulsione che la porta a trovare un esito nel soma, attraverso un processo estremo di squalifica degli affetti che ritornano ad uno stato di eccitazione senza senso, tagliato fuori dalla vita rappresentazionale. In altre parole, per la tensione o sovraccarico pulsionale non c’è sollievo nella vita relazionale o nel mondo esterno e il quantum energetico agisce nel soma. Naturalmente, rimane aperta la questione quanto questa incapacità del paziente psicosomatico a gestire la carica o la spinta pulsionale dipenda da un deficit costituzionale o da una inadeguata interiorizzazione dell’oggetto caregiver .

Bibliografia

L’esperienza del corpo. Un dialogo psicoanalitico sulla psicosomatica. A cura di Jacques Press. Edizione italiana a cura di Luigi Solano, Milano, Franco Angeli, 2020.

Gubb K. Psychosomatics Today: A Review of Contemporary Theory and Practise, Psychoanalitic Review, 100 (1), February 2013.

Renato Ferraro, Vicenza

Centro Veneto di Psicoanalisi

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